Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Внимание!

Данная информация предназначена исключительно для медицинских работников!

С.А. Габрусенко, И.В. Сергиенко

Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Неуклонно продолжающийся рост числа пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, заставляет искать новые способы лечения, которые могут применяться при невозможности использования или неэффективности признанных методов, таких как медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика и операция коронарного шунтирования. Новым методом, несмотря на достаточно давно известные теоретические предпосылки и экспериментальные исследования является наружная контрпульсация (НКП) или EECP (Enhanced External Counterpulsation).

История вопроса

Термин «контрпульсация» впервые применили Soroff и соавторы для описания эффекта быстрого ретроградного перемещения крови в аорте [1]. В 1953г. Kantrowitz и Kantrowitz продемонстрировали, что коронарное кровообращение у животных может быть усилено на 20-40%, если коронарные артерии перфузируются при повышенном давлении во время диастолы [2]. Главное в этом эффекте, по мнению авторов, было увеличение давления крови в аорте в диастолу, что приводило к усилению коронарного кровотока. За счет этого происходит стимуляция образования коллатералей в ишемических областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии [2]. Началом исследования возможностей наружной контрпульсации можно считать первую половину 60-х годов, когда ряд авторов доказали, что подобные результаты можно получить с помощью применения внешнего сдавливания артериальной системы [3, 4, 5]. Аппарат, применявшийся в ранних клинических исследованиях, состоял из двух тонких и длинных ригидных цилиндров, заключавших ноги от лодыжек до бедер. Между ногами и цилиндрами находились камеры с водой, полностью занимавшие промежуточное пространство. Во время систолы проводили активное откачивание жидкости с целью снижения систолического давления. В диастолу вода синхронно нагнеталась в камеры, чтобы сдавить ноги, что приводило к повышению диастолического давления и увеличению венозного возврата к сердцу [3]. В 1964 г. было предложено использовать для проведения контрпульсации штаны авиационного костюма, что позволило добиться необходимого гемодинамического эффекта. Однако сдавливание живота и гениталий приводило к выраженному ощущению дискомфорта, а изолированное использование ножной части костюма требовало применения более высокого давления, чтобы вызвать значимые изменения [6]. В дальнейшем метод НКП был использован для лечения больных с острой окклюзией коронарных артерий.

Было показано, что НКП являясь альтернативой внутриаортальной контрпульсации, может считаться неинвазивным, безопасным и атравматичным методом, позволяющим добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [7]. При сравнении эффективности наружной контрпульсации с внутриаортальной контрпульсацией у лабораторных животных до и после индукции кардиогенного шока, было показано, что НКП не уступает в эффективности инвазивному методу [8]. Дальнейшим продолжением клинического применения НКП явилось его использования для лечения больных с кардиогенным шоком. Применяя данный метод, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значимо выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке. При этом ЧСС не изменилась, отмечалось увеличение выдыхания СО2, потребность миокарда в кислороде, напротив, уменьшилась. Коронарное сосудистое сопротивление снижалось на 11% [9, 10].

Более крупное исследование возможностей НКП при остром инфаркте миокарда проводилось в 25 институтах с привлечением больных с умеренной левожелудочковой недостаточностью: 142 в группе лечения (в течение 24 часов от начала симптомов заболевания) и 116 в контрольной группе [11]. Летальность в группе лечения была ниже, чем в контрольной группе. Также при проведении НКП было отмечено уменьшение эпизодов стенокардии, замедление прогрессирования сердечной недостаточности, снижение частоты возникновения фибрилляции желудочков. При выписке у данных пациентов было отмечено достоверное уменьшение размеров камер сердца [11]. Использование НКП с целью лечения пациентов со стенокардией было предложено Banas [12]. Автор применил метод НКП для проведения курса лечения больных с выраженной стенокардией (III и IV функциональный класс по классификации Канадского общества кардиологов). Каждому пациенту НКП выполнялась в течение 5 дней по одному часу в день. У всех больных отмечалось уменьшение функционального класса стенокардии до I или II и снижение потребности в медикаментозной терапии. Повторная коронарография, выполненная через несколько недель, показала увеличение васкуляризации у четырёх пациентов, недостоверное улучшение у трёх и отсутствие изменений у двух [12]. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП в лечении больных со стенокардией [13, 14].

Технические аспекты НКП

В основе НКП лежит сдавливание артерий нижних конечностей при помощи манжет в диастолу и прекращение сдавливания в систолу, обычно используется давление 100-300 мм.рт.ст. [15]. В современных системах каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца [15, 16, 17]. Для выбора максимального гемодинамического эффекта проводилось сравнение нескольких режимов контрпульсации: непоследовательная (без синхронизации с фазами сокращения сердца) НКП нижних конечностей, непоследовательная НКП четырех (верхних и нижних) конечностей, последовательная НКП без и с манжетами на верхней части бедер с дополнительным давлением на ягодицы [18]. Последовательная НКП четырех конечностей оказалась более эффективной. Прирост диастолического давления был на 46% выше, чем при использовании непоследовательной НКП. Дополнительное использование манжет для верхней части бедер увеличивало диастолическое давление на 44% и приводило к снижению систолического давления [18]. Таким образом, было показано, что влияние на диастолическое давление зависит от объема активируемого сосудистого русла, сдавливание четырех конечностей приводит к большему диастолическому приросту, чем воздействие только на нижние конечности. Влияние на верхнюю часть бедра и ягодицы с большим объемом мускулатуры сосудов вносит существенный вклад в достижении эффективной контрпульсации. Следует отметить, что контрпульсация четырёх конечностей одновременно в современных аппаратах для НКП не предусматривается, так как создаёт дополнительные технические трудности, затрудняет контроль состояния пациента и психологически тяжелее переносится.

Важным вопросом является выбор времени нагнетания воздуха в манжеты и откачивание его относительно сердечного цикла. В экспериментальной модели было показано, что комплекс QRS на ЭКГ может использоваться во время наружной контрпульсации для синхронизации с пульсовой волной [3]. Синхронизация с ЭКГ проводится таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигала корня аорты к полному смыканию створок аортального клапана. Давление в любой точке аорты в этот момент складывается из суммы антеградной пульсовой волны от сердца и ретроградной волны от периферических сосудов. Но на скорость распространения волны оказывают влияние импедансные характеристики аортальных стенок, что приводит к запаздыванию достижения волной корня аорты. Поэтому синхронизация нагнетания воздуха в манжеты проводится с окончанием систолы [15, 19]. Среди работ, посвящённых синхронизации при НКП, существует и другая точка зрения по поводу момента начала сжатия. Так, некоторые авторы отмечают, что наилучшие результаты получаются при нагнетании воздуха с некоторой задержкой относительно систолического комплекса [17].

Механизмы действия НКП

В настоящее время существуют 3 гипотезы, объясняющие механизм влияния НКП на коронарный кровоток и функцию левого желудочка [20]. Первая гипотеза объясняет усиление коллатерального кровотока тем, что повышение диастолического АД ведёт к активации факторов ангиогенеза. Улучшение эндотелиальной функции и сосудистой реактивности после нагрузки легли в основу второй гипотезы. Это доказывается повышением уровня оксида азота, предсердного натрийуретического пептида и мозгового натрийуретического пептида после проведения процедуры. Третья гипотеза излагается в виде вопроса – является ли клиническое улучшение следствием улучшения коронарного кровотока или независимым улучшением систолической функции левого желудочка [20]. Проведённая количественная оценка систолической разгрузки и диастолического усиления во время НКП, показала, что наибольшая эффективность достигается при значении коэффициента соотношения диастолического усиления к систолической разгрузке от 1,5 до 2,0 [21]. По мнению ряда авторов, увеличение толерантности к физической нагрузке после НКП достигается не только за счёт кардиальных эффектов, но и за счёт периферических: уменьшение периферического сосудистого сопротивления и снижение прироста ЧСС при нагрузке [13, 16].

Гемодинамические эффекты во время процедуры НКП были продемонстрированы при помощи внутрикоронарного допплера. Было показано увеличение диастолического и среднего внутрикоронарного давления, систолическое внутрикоронарное давление при этом достоверно снижалось. Также было отмечено увеличение скорости коронарного кровотока [22]. Поскольку во время сдавливания нижних конечностей происходит не только сжатие артерий, но и вен, необходимо учитывать и обусловленные этим гемодинамические эффекты. Давление в периферическом венозном русле меньше, чем в артериальном, поэтому сжатие вен происходит очень быстро, кровь из периферических вен переходит в центральные. Скорость распространения пульсовой волны определяется состоянием клапанов вен. Вследствие того, что вены сжимаются практически сразу, воздействие НКП на венозную систему оказывается значительно более слабым, что позволяет избежать неблагоприятного влияния на перфузию печени [15].

Эффективность и безопасность метода

С момента внедрения метода НКП в клиническую практику был выполнен ряд работ, посвящённых его использованию при стабильной стенокардии [18, 23, 24]. Самым крупным исследованием возможностей НКП у пациентов с ишемической болезнью сердца можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [23]. Его целью было определение эффективности и безопасности использования НКП у данной категории больных. Было обследовано 139 пациентов со стенокардией, у которых имелись положительные результаты нагрузочной пробы (тредмил) и документированное по данным коронарографии гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. В качестве плацебо использовалась так называемая неактивная контрпульсация с давлением сжатия нижних конечностей недостаточным для изгнания крови из артерий. Части больных была выполнена активная (эффективная), а части неактивная контрпульсация в период от четырёх до семи недель. Общая продолжительность процедур у одного пациента составила 35 часов. Контролируемыми параметрами являлись толерантность к физической нагрузке, время до возникновения депрессии ST ?1мм. при нагрузочной пробе, количество эпизодов стенокардии в сутки и доза используемых нитратов. Толерантность к нагрузке увеличилась как в группе пациентов прошедших активную контрпульсацию (аНКП), так и в группе пациентов, прошедших неактивную контрпульсацию (нНКП). Время до возникновения депрессии ST в первой группе больных возросло по сравнению с исходным и было достоверно больше, чем у больных второй группы. Количество эпизодов стенокардии у пациентов первой группы также стало достоверно меньше. Доза принимаемых нитратов у больных, прошедших аНКП достоверно снизилась, у больных, прошедших нНКП, доза нитратов не изменилась.

Это позволило подтвердить то, что использование НКП позволяет добиваться положительной динамики - уменьшается количество приступов стенокардии и их продолжительность, а также увеличивается время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с клинической картиной поражения коронарных артерий. Однако нКПК не позволила увеличить толерантность к физической нагрузке у этих пациентов [23]. Исследование MUST-EECP дало возможность чётко сформулировать показания и противопоказания к проведению НКП.

Показанием является наличие стенокардии III-IV функционального класса, резистентной к медикаментозной терапии при невозможности выполнить баллонную ангиопластику или провести хирургическое лечение [23].

Противопоказаниями являются:

1.     Недавно проведённая (1-2 недели назад) катетеризация сердца (с целью исключения возможности кровотечения из места пункции).

2.     Аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ, например фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия.

3.     Недостаточность кровообращения, резистентная к терапии у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 30%

4.     Аортальная недостаточность.

5.     Заболевания бедренных артерий.

6.     Тромбофлебиты и/или флебиты, так как высок риск развития тромбоэмболий. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

7.     Высокая гипертония (>180/110мм.рт.ст.), так как повышение диастолическое давления может грозить различными осложнениями.

8.     Выраженные хронические заболевания лёгких.

9.     Коагулопатии, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 сек (возможно кровотечение в месте давления манжеты).

10.  Беременность, так как влияние НКП на плод не изучено.

11.  Высокая лёгочная гипертензия.

12.  Аневризма грудной или брюшной аорты

Интересным продолжением MUST-EECP стало наблюдение за пациентами, включёнными в данное исследование, в течение 12 месяцев после его окончания [25]. Контролируемыми параметрами явились – частота приступов стенокардии, количество используемого нитроглицерина и качество жизни (Health-Related Quality of Life). Качество жизни определялось на основании данных опросника, основными позициями были – физическая активность, ограничение работоспособности из-за заболевания, наличие болей, социальная адаптация, эмоциональный статус. Из 71 пациента основную группу составили 36 больных, которым была выполнена активная контрпульсация, группу контроля составили 35 больных, которым производилась пассивная (неэффективная) контрпульсация. Через 1 год было продемонстрировано достоверное улучшение качество жизни пациентов из основной группы по всем параметрам, в то время как у пациентов из группы контроля отмечалось лишь увеличение толерантности к физической нагрузке и ухудшение остальных параметров. Таким образом это короткое исследование, продолжившее MUST-EECP показало, что после проведения курса НКП эффект сохраняется по меньшей мере 12 месяцев [25].

Имеются результаты длительного 3-х [26] и 5-ти [27] летнего наблюдения за пациентами, прошедшими лечение методом НКП. Пациенты были разделены на 2 группы: I - больные, у которых после проведения НКП имелось улучшение перфузии миокарда (26 человек, 79%), II группа – больные, у которых улучшения не было (7 человек, 21%). Конечными точками наблюдения считались инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, госпитализация. В обе группы включались пациенты как с перенесённым инфарктом миокарда, так и без очаговых поражений, ряду больных, до включения в исследование, выполнялась операция коронарного шунтирования или ТБКА. За время наблюдения в первой группе умерло 4 пациента, у 4 развился инфаркт миокарда, 8 больным было выполнено коронарное шунтирование или ТБКА, нестабильная стенокардия развилась у одного больного. Во второй группе был отмечен достоверно более высокий процент возникновения осложнений (осложнения у 6 из 7 пациентов). Таким образом, было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [27]. Также следует отметить, что имеется достаточно большой по времени опыт наблюдения за больными, которым выполнялась НКП. Однако количество наблюдений было относительно малым, что требует проведения дальнейшей работы в этом направлении.

Другим крупным исследованием явилось IEPR (Internation EECP Patient Registry), в котором было проведено изучение возможностей НКП у больных ИБС и недостаточностью кровообращения (НК) [28]. Данное исследование, включавшее 1957 больных ИБС (из них 548 с НК) было закончено в 2001 году. Наиболее выраженный эффект был отмечен у больных с ИБС и без НК, у пациентов с ИБС и НК эффективность НКП оказалась ниже. К сожалению, достоверного уменьшения функционального класса НК не было. Это заставляет усомниться в возможностях НКП у пациентов с НК, однако следует отметить, что нет данных о лечении при помощи НКП больных, у которых причиной НК была некоронарной (например, у больных с кардиопатиями) [28].

Проведённые клинические исследования доказали положительное влияние НКП на перфузию миокарда левого желудочка. Так обследование 12 больных с ИБС до и после НКП показало не только улучшение всех параметров нагрузочной пробы (величину нагрузки, время достижения депрессии ST 1 мм, произведение ЧСС и систолического АД), но и уменьшение стресс-индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201 таллием (p

Возникновение ретроградного аортального диастолического кровотока оказывает влияние не только на перфузию миокарда, но и других органов. Экстракардиальные эффекты НКП, к которым относятся увеличение фибринолитической активности у пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу тромбоза глубоких вен голени [34] и улучшение половой функции [35], можно рассматривать как положительные. Проведённые клинические исследования позволили выработать оптимальную схему проведения лечения больных ИБС при помощи НКП [36]. Перед началом процедуры во всех случаях следует провести ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей или радионуклидную сцинтиграфию вен для исключения наличия тромбофлебита. Лечение проводят в течение 35 дней по 1 часу в день. В литературе не встречаются данные о возможности курсового лечения НКП, то есть остаётся открытым вопрос о возможности использовать НКП курсами в течение нескольких лет [36].

Заключение

Несмотря на то, что теоретические основы метода наружной контрпульсации были разработаны достаточно давно и клинические испытания начались в 1965 году, лишь в последнее время появились технические возможности использовать его в лечении больных с поражением коронарных артерий.

Список литературы

1.     H.S. Soroff, W.C. Birtwel, H.S. Levine HS et al. Effect of counterpulsation upon myocardial oxygen consumption and heart work. Surg Forum Am Coll of Surg. 1962;13:174.

2.     A. Kantrowitz, A. Kantrowitz. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of arterial pressure pulse. Surgery. 1953; 34:678-687.

3.     W.C. Birtwell, F. Giron, H.S. Soroff HS. Support of systemic circulation and left ventricular assist by synchronous pulsation of extramural pressure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1965; 11:43-52.

4.     C.E. Dennis, J.R. Moreno, D.F. Half et al. Studies on external counterpulsation as a potential means for acute left heart failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1963; 9:186-191.

5.     F. Giron, W.C. Birtwel, H.S. Soroff et al. Assisted circulation by synchronous pulsation of extramural pressure. Surgery 1966; 80:894-901.

6.     J.J. Osborn, M. Russi, A. Salel et al. Circulatory assistance by external pulsed pressures. Am J Med Electronics. 1964;III:87-90.

7.     J.A. Jacobey, W.J. Taylor, G. T. Smith et al. A new therapeutic approach to acute coronary occlusion. Surd. Forum 12, 1961, 225

8.     L.S. Cohen, C.B. Multins, J.H. Mitchell. Sequenced external counterpulsation and inraaortic balloon pumping in cardiogenic schock. Am J Cardiol. 1973; 38:635-666.

9.     H.S. Soroff, W.C. Birtwell, F. Giron et al. Support of systemic circulation and left ventricular assist by synchronous pulsation of extramural pressure. Surg. Forum 16, 1965, 148

10.  H.S. Soroff, C.T. Cloutier, W.C. Birtwell et al. External Countrpulsation. J. Am. Med. Assoc. 1974, 229, 1441-1450

11.  E.A. Amsterdam, J. Banas, J.M. Cartley et al. Clinical assessment o f exrternal pressure circulatory assistance in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990;45:349-356.

12.  J.S. Banas, A. Brilla, H.S. Soroff. Evaluation of external counterpulsation for treatment severe angina pectoris. Circulation Suppl. II, 1972, 46, 74

13.  W.E. Lawson, J.C. Hui, Z.S. Zheng et al. Improved exercise tolerance following enhanced external counterpulsation: cardiac or peripheral effect? Cardiology 1996 Jul-Aug;87(4):271-275

14.  W.E. Lawson, J.C. Hui, Z.S. et al. Can angiographic findings predict which coronary patients will benefit from enhanced external counterpulsation? Am J Cardiol 1996 May 15;77(12):1107-1109

15.  W.C. Birtwell, J. Homma, J.C. Hui, H.S. Soroff. The Present Status of External Counterpulsation. In book “Assisted Circulation”, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 1979, p.71-78

16.  G.L. Fricchione, K. Jaghab, W. Lawson, J.C. Hui et al. Psychosocial effects of enhanced external counterpulsation in the angina patient. Psychosomatics 1995 Sep-Oct;36(5):494-7

17.  J. Hotzel, M. Tauchert. Haemodynamic Response to External Counterpulsation. In book “Assisted Circulation”, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 1979, p.79-84

18.  Z.S. Zheng, T.M. Li, H. Kambic et al. Sequenced external counterpulsation (SECP) in China. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1983; 29:599-603.

19.  H.S. Soroff, J.C. Hui, W.C. Birtwell. Current status of external counterpulsation. Crit care Clin. 1986;2:277-295.

20.  A.M. Feldman. External enhanced counterpulsation: Mechanism of Action. Clin Cardiol, 2002, Suppl. II, Vol 25:11-15

21.  K. Suresh, S. Simandl, W.E. Lawson et al. Maximizing the hemodynamic benefit of enhanced external counterpulsation. Clin Cardiol 1998 Sep;21(9):649-53

22.  A.D. Michaeles, M. Accad, T.A. Ports et al. Left ventricular Systolic Unloadingand Augmentation of Intracoronary Pressure and Doppler Flow During Enchanced External Counterpulsation Circulation, 2002, Vol. 106, № 10, p 1237-1242

23.  R.R. Arora, T.M. Chou, D. Jain D et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999 Jun;33(7):1833-40

24.  W.E. Lawson, J.C. Hui, H.S. Soroff et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol 1992 Oct 1;70(9):859-62

25.  R.R. Arora, T.M. Chou, B. Fleishman et al. Effects of Enhance External Counterpulsation on Health-Related Quality of Life continue 12 Months after treatment: a substudy of the Multicenter study of Enhanced external counterpulsation. Journal of Investigative medicine, 2002, Vol 50, №1, p 25-32

26.  W.E Lawson, J.C Hui, Z.C. Zheng et al. Tree-year sustained benefit from enhanced external counterpulsation in chronic angina pectoris. Am J Cardiol 1995, 75: 840-841

27.  W.E Lawson, J.C Hui, P.F.Cohn. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counterpulsation: five-year follow-up study. Clin Cardiol. 2000, 23:254-258

28.  W.E. Lawson, E.D. Kennard, R. Holubkov et al. Benefit and Safety of Enhanced external counterpulsation in treating coronary artery disease patients with a history of congestive heart failure. Cardiology 2001, 96:78-84

29.  H. Urano, H. Ikeda, T. Ueno. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. J Am College of Cardiology 2001, 37: p 93-99

30.  D. Mauda, R. Nohara, T. Hirai et al. Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina. European Heart Jour. 2001, 22, p1451-1458

31.  R.M. Sinvhal, R.M. Gowda, I.A. Khan. Enhanced external counterpulsation for refractory angina pectoris Heart, 2003, 89: 830-836.

32.  W.E. Lawson, J.C. Hui, T. Guo et al. Prior revascularization increases the effectiveness of enhanced external counterpulsation. Cardiol 1998 Nov;21(11):841-844

33.  W.E. Lawson, J.C. Hui, Z.H. Oster et al. Enhanced external counterpulsation as an adjunct to revascularization in unstable angina. Clin Cardiol 1997 Feb;20(2):178-180

34.  A.J. Comerota, V. Chouhan, R.N. Harada et al. The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression: mechanism of enhanced fibrinolysis. Ann Surg 1997 Sep;226(3):306-313

35.  S.E. Froschermaier, D. Werner, S. Leike et al. Enhanced external counterpulsation as a new treatment modality for patients with erectile dysfunction. Urol Int 1998;61(3):168-71

36.  O. Soran, L.E. Crawford, V.M. Schneider, A.M. Feldman. Enhanced external counterpulsation in the management of patients with cardiovascular disease. Clin Cardiol, 1999 Mar; 22(3):173-178